個別信用購入あっせん契約申込書
重要 お申込者は「個人情報の収集・保有・利用・提供」に関する同意条項」及び裏面の「ご契約の内容」の条項に同意の上、申込をします。
| 申込者（借主） | 会社住所 |
（〒@{TContract.CompanyPostNo}）
@{TContract.CompanyAddress}
|
会社 電話番号 |
@{TContract.CompanyPhoneNo}
|
|---|---|---|---|---|
| 従業員数 |
@{TContract.Employees}人
|
|||
| 会社名・代表者名 |
フリガナ@{TContract.CompanyNameKana} @{TContract.RepresentativeLastNameKana} @{TContract.RepresentativeNameKana}
|
事業内容 |
@{TContract.Business}
|
|
|
会社名@{TContract.CompanyName}
役職名@{TContract.Post}
代表者名@{TContract.RepresentativeLastName} @{TContract.RepresentativeName}
|
設立 |
西暦@{TContract.YearEstablished}年 @{TContract.MonthEstablished}月
|
||
| 資本金 |
@{TContract.Capital}
百万円
|
|||
| 年商 |
@{TContract.Sales}
百万円
|
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| 生年月日 |
西暦@{TContract.Birthday}
|
|||
| 自宅住所 |
（〒@{TContract.HousePostNo}）
@{TContract.HouseAddress}
|
自宅 電話番号 |
@{TContract.HousePhoneNo} |
|
| 住居 |
@{TContract.Houseowner}
|
| 連帯保証人 | 自宅住所 |
（〒@{Tguarantor.HousePostNo}）
@{Tguarantor.HouseAddress}
|
生年月日 |
西暦@{Tguarantor.Birthday}
|
|
|---|---|---|---|---|---|
| 自宅 電話番号 |
@{Tguarantor.HousePhoneNo} |
||||
| 氏名 |
フリガナ@{Tguarantor.NameKana}
|
性別 | 携帯 電話番号 |
@{Tguarantor.PersonalMobilePhoneNo}
|
|
|
@{Tguarantor.Name}
|
@{assen_part_sex} | ||||
|
旧姓（@{Tguarantor.FormerLastName}）
|
居住年数 |
@{Tguarantor.YearsLived}年
|
|||
| 住居 |
@{assen_part2_住居}
|
世帯年収 合計額 |
@{Tguarantor.FamilyIncome}
万円
|
||
| 申込者 との関係 |
@{Tguarantor.Relationship} |
||||
|
世帯主
（@{Tguarantor.HeadOfHousehold}）
|
部署 | @{Tguarantor.Department}部 |
|||
|
同居家族
@{assen_part2_同居家族}
|
雇用形態 |
@{Tguarantor.Employment}
|
|||
|
同居以外
の家族 @{assen_part2_同居以外の家族}
|
勤続年数 |
@{Tguarantor.WorkPeriodYear}
|
|||
| 勤務先 |
@{Tguarantor.CompanyName}
|
勤務時間 |
@{Tguarantor.OfficeHoursFrom} ～ @{Tguarantor.OfficeHoursTo}
|
||
| 勤務先住所 |
（〒@{Tguarantor.CompanyPostNo}）
@{Tguarantor.CompanyAddress}
|
勤務先 電話番号 |
@{Tguarantor.CompanyPhoneNo1}
|
||
|
@{Tguarantor.CompanyPhoneNo2}
|
|||||
・以下、申込者(借主)様のみご記入下さい。(連帯保証人様のご記入がある場合は連帯保証人様のみご記入下さい)
お客様が申込まれる会社（貸主）
@{MStore.StoreName}
@{MStore.Address}
@{MStore.Address}
本契約に関するお問合せ先
カスタマーサポートセンター
@{MStore.PhoneNo}
@{MStore.PhoneNo}
契約申込日
西暦@{TContract.ContractDate}
| 商品名・型式 | メーカー名 | 数量 | 金額（円） | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ① 代金合計（税込） | @{TotalPrice7} | @{TotalPrice6} | @{TotalPrice5} | @{TotalPrice4} | @{TotalPrice3} | @{TotalPrice2} | @{TotalPrice1} | @{TotalPrice0} | ||
| ② 頭金（お申込み金） | @{DownPayment7} | @{DownPayment6} | @{DownPayment5} | @{DownPayment4} | @{DownPayment3} | @{DownPayment2} | @{DownPayment1} | @{DownPayment0} | ||
| ③ 残金（①-②） | @{Remaining7} | @{Remaining6} | @{Remaining5} | @{Remaining4} | @{Remaining3} | @{Remaining2} | @{Remaining1} | @{Remaining0} | ||
| ④ 立替払手数料 | @{AdvancePayment7} | @{AdvancePayment6} | @{AdvancePayment5} | @{AdvancePayment4} | @{AdvancePayment3} | @{AdvancePayment2} | @{AdvancePayment1} | @{AdvancePayment0} | ||
| ⑤ 分割支払金（③+④） | @{InstallmentPayment7} | @{InstallmentPayment6} | @{InstallmentPayment5} | @{InstallmentPayment4} | @{InstallmentPayment3} | @{InstallmentPayment2} | @{InstallmentPayment1} | @{InstallmentPayment0} | ||
| ⑥ お支払総額（②+⑤） | @{TotalPayment7} | @{TotalPayment6} | @{TotalPayment5} | @{TotalPayment4} | @{TotalPayment3} | @{TotalPayment2} | @{TotalPayment1} | @{TotalPayment0} | ||
| 支払期間 |
西暦@{TContract.AssenPeriodFrom} ～ 西暦@{TContract.AssenPeriodTo}
|
支払回数 |
@{TContractedProducts.PaymentsCnt} 回
|
|---|
| 初回 分割支払金 |
@{LeaseMonthlyAmount7} | @{LeaseMonthlyAmount6} | @{LeaseMonthlyAmount5} | @{LeaseMonthlyAmount4} | @{LeaseMonthlyAmount3} | @{LeaseMonthlyAmount2} | @{LeaseMonthlyAmount1} | @{LeaseMonthlyAmount0} | × 1 回 |
@{AssenFirstPaymentDay7} | @{AssenFirstPaymentDay6} | @{AssenFirstPaymentDay5} | @{AssenFirstPaymentDay4} | @{AssenFirstPaymentDay3} | @{AssenFirstPaymentDay2} | @{AssenFirstPaymentDay1} | @{AssenFirstPaymentDay0} |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
@{assen_part2_分割支払金1}
|
@{assen_part2_分割支払金2}
|
||||||||||||||||
| 2回目以降 分割支払金 |
@{LeaseMonthlyAmountSecond7} | @{LeaseMonthlyAmountSecond6} | @{LeaseMonthlyAmountSecond5} | @{LeaseMonthlyAmountSecond4} | @{LeaseMonthlyAmountSecond3} | @{LeaseMonthlyAmountSecond2} | @{LeaseMonthlyAmountSecond1} | @{LeaseMonthlyAmountSecond0} | × @{TContractedProducts.PaymentsCntSecond} 回 |
支払日 | 毎月27日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
@{assen_part2_分割支払金3}
|
|||||||||||
ご記入
|
クレジットカード有無
|
個人クレジットカード | 法人クレジットカード | |
|---|---|---|---|
| 未所持 |
@{assen_part2_PersonalCard}
|
@{assen_part2_CorporationCard}
|
|
| 所持 |
@{assen_part2_PersonalStatus}
|
@{assen_part2_CorporationStatus}
|
|
| 現在のお借入状況を お聞かせください |
① 住宅ローン (総額)
|
@{assen_part2_HouseDebt}
|
|
|
② ①以外の金融機関 (残債)
|
@{assen_part2_Debt}
|
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|
③ 日本政策金融公庫 (総額)
|
@{assen_part2_JapanFinance}
|
||
|
④ その他借入 (残債)
（車ローン、クレジット会社、消費者金融など） |
@{assen_part2_OtherDebt}
|
||
※クレジットカードの場合、カード会社の明細には「システム利用料」または「リース代金」と印字されます。（カード会社によって異なる）
※契約明細等は後日送付する「お支払明細書」にてご確認願います。
※万一、商品の故障・事故発生の場合は、下記取扱店までご連絡下さい。
※過剰振込等、万が一返金処理が発生する場合、お申出後翌月末返金となります。
| 取扱店（売主） |
住所
〒@{MStore.PostNo} @{MStore.Address}
会社名
@{MStore.StoreName}
電話番号
@{MStore.PhoneNo}
担当者名
@{MUserAuth.Name}
|
|---|